中國圖書資料分類號:R146 文獻標識碼:B 文章摘號:1004一1257(2004)08一0019一02

梁宏立，趙風玲，傅寶華，陳玉浩，姚仲甫

(河南省職業(yè)病防治研究所鄭州市450052)

      摘要  目的對慢性放射性皮膚損傷病例進行臨床分析，對其診斷和治療提供依據(jù)。方法總結河南省職業(yè)病防治研究所2年來診治的18例慢性放射性皮膚損傷者的臨床特點;依據(jù)WS/T 188一1999 X,7射線和中子所致皮膚損傷的劑量估算規(guī)范對其局部損傷進行了劑量估算。結果18例患者均為男性，年齡38-76歲，放射作業(yè)工齡6一46 a其中放射科醫(yī)生2人，骨科醫(yī)生16人從接觸射線到出現(xiàn)皮膚損傷的時間在5-20 a，平均14.3 a. 18例中I度損傷1例，II度損傷5例，III度損傷12例，III度損傷者中有3例發(fā)展為放射性皮膚病。估算局部受照劑量:I度損傷者局部受照劑量為64一83 Gy。III度損傷者局部受照劑量為103-204Gy。結論慢性放射性皮膚損傷有一定的潛伏期，損傷愈重，潛伏期愈短，并存在劑量一效應關系。慢性放射性皮膚損傷中的慢性債瘍在癌的發(fā)生中具有重要意義。

關健詞: 電離輻射;皮膚損傷;受照劑量

     隨著電離輻射在醫(yī)學領域的廣泛應用，電離輻射對人類的危害愈來愈受到關注。關于皮膚的放射性損傷報道很多特別是急性放射性皮膚損傷，這在放射治療、放射事故病例中多見。對于X射線所致的慢性皮膚損傷和放射性皮膚癌，也受到國內(nèi)各省放射病診斷醫(yī)師的重視。筆者就我所近20年來診治的職業(yè)性慢性放射性皮膚損傷病例的發(fā)病情況及其臨床特點作簡要分析。

1 一般資料

     18例患者均為男性，年齡最小38歲，最大76歲，放射作業(yè)工齡6一46年。放射科醫(yī)生2人，骨科醫(yī)生16人，其中I度損傷1例，II度損傷5例，III度損傷12例。III度損傷者中有3例發(fā)展為放射性皮膚癌。除2例在鄉(xiāng)村衛(wèi)生所工作的骨科醫(yī)生為0年代開始接觸X射線外，另16例患者均為五六十年代開始接觸X射線

2 受照劑量

    依據(jù) WS/T1 88-1999X ,y 射線和中子所致皮膚損傷的劑量估算規(guī)范，我們對多數(shù)患者手部所受劑盤進行了估算.見表to

衰1 18例慢性放射性皮膚擔傷者手部受Admf

損傷分度例敬劑量范圍(街)

l

5

12

64-83

103-2門4

下土n林皿

3 臨床衰現(xiàn)與皮膚扣傷的特點

3.1 局部表現(xiàn)

3. 18例患者均有不同程度的自覺癥狀，表現(xiàn)為雙手麻木，潰瘍面及角質(zhì)增生處觸痛明顯，對涼等刺激敏感。II度損傷者皮膚潰瘍反復性發(fā)生，難以愈合。

3.1.2皮膚損傷的部位18例患者均表現(xiàn)為雙手不同程度的皮膚損傷，但以食指、中指、無名指損傷為重。16例骨科醫(yī)生中，有9例表現(xiàn)為左手皮膚損傷較右手重。

3.1.3皮膚損傷的主要改變工度損傷者主要表現(xiàn)為:雙手皮膚干燥、粗糙、角化，指甲灰暗、有黑色縱嶺，甲脆易劈裂。I度損傷者主要表現(xiàn)為:雙手皮膚粗糙、彈性差、角化過度、汗毛脫落，指甲灰暗、有黑色縱靖、甲板增厚變窄。觸摸手背皮膚有顆粒樣感覺或隱隱可見的小米粒大小、綠豆大小、甚至黃豆大小的疵狀物。皮膚色素分布較亂，多呈雀斑狀色素沉著，伴有不同程度的皮膚萎縮。班度損傷者除上述改變外局部皮膚均出現(xiàn)角質(zhì)突起物，形態(tài)各異，大小不一，有菜花樣、雞眼樣、牡蜘殼樣及不規(guī)則型角質(zhì)物。多數(shù)患者伴有局部皮膚出現(xiàn)反復、長期不愈的潰瘍。指端嚴重角化與指甲融合，部分患者手部肌碗孿縮、關節(jié)變形強直，造成手指功能障礙。皿度損傷者中有3例在長期不愈的放射性潰瘍基礎上發(fā)生了放射性皮膚癌，病理診斷均為高

分化鱗癌。

3.2 全身狀況12例III度損傷者中，1例表現(xiàn)為白細胞減少日例表現(xiàn)為血小板減少;1例伴有放射性白內(nèi)障m期;1例在發(fā)生放射性皮膚癌la后發(fā)現(xiàn)患有胃癌，后死于胃癌。余病例無發(fā)現(xiàn)全身其他臟器病變。

4 討論

4.1 本組病例的特點本文18例病例中，放射科醫(yī)生2例，骨科醫(yī)生16例，主要與骨科醫(yī)生在沒有任何防護的條件下裸手整復，兩手直接暴露于射線的照射野之下，受到超劑量限值的照射有關。18例病例中，從接觸射線到出現(xiàn)皮膚損傷的時間在5-20 a，平均3 a,放射工齡在6一46 a，平均30.1 a. t例1度損傷者皮損的初始年限18a,5例I度損傷者皮損的初始年限在13 - 18 e ,12例III度損傷者皮損的初始年限在5一20.，其中3例放射性皮膚癌病例皮損的初始年限為5一6a。本組病例均有一定的潛伏性，損傷愈重則潛伏期愈短，3例放射性皮膚廟患者從接觸射線到發(fā)生放射性皮膚損傷僅為5一6。本組病例的放射性皮膚損傷呈進行性、反復性、難治性及持續(xù)性疼痛等特點，符合典型慢性放射性皮膚損傷的特征。

4.2 受照劑量與皮膚損傷的關系慢性放射性皮膚損傷屬確定性效應。對本組病例多數(shù)患者估算了雙手皮膚累積劑盆，為64一204偽。此值雖為估算值，不一定十分準確，但可足以反映出患者受照劑量相當大。這在扭度放射性皮膚損傷病例中尤為突出，從而顯示出隨著劑量增加，損傷亦隨之加重的劑量一效應關系。皮膚損傷的嚴重程度除與受照劑量有關外，還與劑量率、照射方式、射線種類以及個體敏感性等多種因素有關。本組病例中有2例為80年代接觸放射線，均在鄉(xiāng)村衛(wèi)生所從事整骨復位工作，工作中應用的X射線機的性質(zhì)和防護條件較差且又缺乏射線防護知識，2例均在接觸射線5年后即出現(xiàn)皮膚損傷，并在短時間內(nèi)發(fā)展為班度皮膚損傷?？梢姡邮芨邉┝柯收丈?，具有發(fā)病早、損傷重的特點。

4.3 關于放射性皮膚癌的問題職業(yè)性照射誘發(fā)的放射性皮膚痛主要發(fā)生在骨科醫(yī)生、放射科醫(yī)生，病變常發(fā)生在雙手或手指。在慢性皮膚損傷的基礎上出現(xiàn)皮膚潰瘍、表皮過度角化或萎縮及形態(tài)各異的優(yōu)狀角質(zhì)物增生，可認為是癌變前期的重要特征[u一〕〕，其發(fā)病率及潛伏期報道不一。慢性潰瘍在癌的發(fā)生中具有重要意義，潰瘍邊緣續(xù)狀上皮反復退變和再生，既可誘發(fā)

腆狀上皮的突變，也可促使原有突變基礎的表皮細胞癌變，最終演變?yōu)榘4-5,。本文3例皮膚廟均在班度潰瘍基礎上漸進行發(fā)展而惡變的，其潛伏期(從接受照射到發(fā)生癌變的時間)

13-36 e,且均為高分化鱗狀上皮細胞癌，符合文獻報道的細胞類型。輻射 誘 發(fā) 的原始損傷可保持很長時間，其致癌效應也可持續(xù)相當長時間，由于局部組織的嚴重纖維化及血管、淋巴管內(nèi)皮增生和血栓而將管腔阻塞，阻止腫瘤向附近浸潤和轉移。一般認為放射性皮膚廟向附近的浸潤緩慢，轉移少見也較遲。但文獻報道皮膚廟轉移的病例也有[6.11。因此，放射性演瘍是病情進一步發(fā)展的結果，診斷價值很高，對已有潰瘍病例，應及時外科手術治療。

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