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醫(yī)用輻射防護中的熱點問題

點擊:8159    發(fā)布時間:2020-07-10 14:41:36


醫(yī)用輻射防護中的熱點問題

岳保榮


   電離輻射在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用與日俱增,已成為診斷和治療的重要工具,醫(yī)療照射成為最大的人工輻射源照射,這已是不爭的事實。電離輻射這把雙刃劍,使得醫(yī)用輻射防護仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。


一、醫(yī)療照射的正當性

  醫(yī)療照射正當性這個話題由來已久,直到現(xiàn)在仍然是大家所關(guān)注的重要問題之一,因為它是減少受檢者和患者不必要照射,降低集體劑量的重要因素之一。

醫(yī)療照射的正當性通常依賴于醫(yī)療專業(yè)人員的判斷,但部分醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員,出于經(jīng)濟利益的驅(qū)使或者謹慎的免責(zé)考慮,導(dǎo)致醫(yī)學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)諸多不正當照射。這種把不合理的照射危害強加給受檢者和患者的安排與醫(yī)學(xué)倫理和輻射防護原則是不相符的。

近年來,對醫(yī)療照射正當性又有了新的認識,把醫(yī)療照射的正當性分為3個層次:

  第一層次,指已經(jīng)接受在醫(yī)學(xué)中合理應(yīng)用輻射,即對社會帶來的利大于弊。這個層次的正當性目前已被人們所認可。

  第二層次,確定具有特定目標的一個特定程序,第二層次正當性的目標是為了判斷放射學(xué)程序是否能提高診斷或治療的水平,或是否能提供受照患者個體所需信息。

  第三層次,應(yīng)用于患者個體醫(yī)療程序應(yīng)當是正當?shù)模ɡ?,?yīng)判定對個體患者的具體應(yīng)用這個程序是利大于弊)。

  因此,應(yīng)該事先對所有人員的醫(yī)療照射正當性作出判斷前提下,要考慮照射的特定的目的以及患者個體的特征。對于醫(yī)療照射正當性的3個層次,特別是對第二和第三層次的正當性,國際放射防護委員會(ICRP)2007年建議書(ICRP103號出版物)與ICRP2007年年度報告《醫(yī)學(xué)中的放射防護》(ICRP105號出版物)都有詳細的描述。

  醫(yī)療照射正當性的大多數(shù)評估是基于經(jīng)驗、專業(yè)人員的判定以及通常的認識,而且都是原則性的,特別是兒科醫(yī)療照射的正當性,由于年齡和輻射的敏感性問題,其正當性尤為重要。為此,ICRP經(jīng)過多年的努力,于2013年發(fā)布了《兒科放射診斷與介入放射學(xué)的放射防護》(ICRP121號出版物),該出版物明確指出,以下檢查是非正當?shù)模喊橛邪d癇癥/頭痛癥狀的嬰兒或兒童的頭顱X射線攝影檢查;6歲以下兒童懷疑有鼻旁竇炎的鼻旁竇攝影檢查;伴有無創(chuàng)傷斜頸的嬰兒或兒童的頸椎X射線攝影檢查;四肢損傷相對側(cè)的對比性X射線攝影檢查;6歲以下兒童的舟骨X射線攝影檢查;3歲以下兒童的鼻骨X射線攝影檢查等。

  目前,ICRP仍在關(guān)注醫(yī)療照射正當性問題,正在起草醫(yī)用電離輻射正當性框架(Frame work for Justification in Medical Uses of Ionizing Radiation)。


二、醫(yī)療照射的致癌風(fēng)險

  牛津大學(xué)和英國癌癥研究中心的科學(xué)家對15個工業(yè)國家的統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析研究發(fā)現(xiàn),英國每年診斷出的癌癥病例中,0.6%是由X射線檢查所致;在德國,1.5%的癌癥患者是由X射線導(dǎo)致的;在X射線和CT檢查更為普遍的日本,每年新增癌癥病例中,有3.2%是由這兩項檢查造成的。

美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表文章,稱研究發(fā)現(xiàn)美國2%的癌癥病例是由于CT照射所致,輻射劑量遠高于其他檢查。美國CT檢查人數(shù)增長迅速,1980年統(tǒng)計人數(shù)為300萬人次,到2006年已激增至6,200萬人次。據(jù)預(yù)測,在未來20~30年內(nèi),由于每年要進行6,000萬次CT掃描,美國將因此多出現(xiàn)幾百萬例癌癥。

  對于一些專家所作的輻射致癌的預(yù)測,美國醫(yī)學(xué)物理師協(xié)會(AAPM)提出了不同看法,AAPM于2011年12月發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)學(xué)影像檢查輻射風(fēng)險的立場聲明》中說:AAPM認識到在滿足診斷信息的同時,應(yīng)以最低的輻射劑量獲得成像信息;對于單個成像程序有效劑量低于50mSv或者短期內(nèi)多個成像程序有效劑量在100mSv以下,其輻射危險很低,以至于探測不到這樣的風(fēng)險,或者這種風(fēng)險可能是不存在的。在如此低的劑量照射下,對患者群體假設(shè)癌癥發(fā)生率和死亡率的預(yù)言,具有很高的推測性,應(yīng)加以勸阻。這種預(yù)言是極其有害的,因為這可能導(dǎo)致在公眾媒體中出現(xiàn)一些聳人聽聞的文章,使得一些患者和家屬拒絕進行醫(yī)學(xué)影像檢查,由此不僅得不到醫(yī)師所開具的醫(yī)學(xué)成像帶來的臨床好處,反而對患者會造成更大的風(fēng)險。

眾所周知,輻射致癌是屬于隨機性效應(yīng)范疇,就隨機性效應(yīng)而言,ICRP認為,就目前的研究和獲得的資料,我們在科學(xué)上有理由假設(shè),在小劑量范圍內(nèi),低于大約100mSv,癌癥和遺傳效應(yīng)的發(fā)病率隨相關(guān)器官和組織的當量劑量的增加成正比的增加。由于這是一種假設(shè),因此,醫(yī)療照射輻射致癌的爭論還將持續(xù)下去。但筆者認為,盡管這是一種假設(shè),但這是在科學(xué)上有理由的假設(shè),醫(yī)療照射的正當性必須科學(xué)判斷、認真執(zhí)行,盡可能減少不必要的照射。


三、放射治療中存在的問題

隨著醫(yī)用射線在臨床治療中的應(yīng)用越來越廣泛,經(jīng)常出現(xiàn)放射治療的事件、事故和醫(yī)源性照射損傷。依據(jù)ICRP推薦的放射治療中醫(yī)療事故分類標準:

  A類包括大于25%的超劑量照射和大于25%的欠劑量照射,典型的治療劑量為40~60Gy,25%~50%的超劑量照射,在5年內(nèi)由于并發(fā)癥造成的死亡概率為50%;如大于25%欠劑量照射,且在治療過程中一直未被發(fā)現(xiàn),結(jié)果是癌癥變成晚期,沒有機會進行補救治療;

  B類為5%~25%的超劑量照射,增加非生命危險的并發(fā)癥,降低癌癥控制率。

  ICRP于2009年發(fā)布了《預(yù)防放射治療新技術(shù)的事故性照射》112號報告,目的是為了總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn),也是為放射治療中減少事故照射風(fēng)險提供指南,特別是對那些先進和復(fù)雜的治療技術(shù)。

與射線束輸出和校準相關(guān)的事件

  (1)小野的校準問題。2006年4月,某醫(yī)院試運行一臺裝有微型多葉光柵或錐形標準準直器的立體定向放療設(shè)備,由于物理師在測量吸收劑量和采集線束數(shù)據(jù)時采用了過大的電離室,結(jié)果對微型多葉光柵所有野的校準全部錯誤,導(dǎo)致患者超劑量照射約200%,用這臺設(shè)備治療患者172位,其中,145位患者使用了微型多葉光柵。

  (2)手術(shù)期間放射治療射線束校準問題。一家醫(yī)院安裝了一臺手術(shù)期間放射治療(IORT)設(shè)備,但生產(chǎn)廠家沒有提供手術(shù)期間在特定距離上如何測量吸收劑量的資料,包括測量的幾何條件,試運行期間,測量吸收劑量用的是兩個幾何條件完全一樣的直徑為4cm的模體,但設(shè)備安裝工程師在安裝設(shè)備時安裝了兩個不一樣的校準文件,兩者相差20%,使得在一度時間內(nèi)患者受到不應(yīng)有的超劑量照射。

  (3)斷層放療輸出量漂移。比利時的一家醫(yī)院斷層放療機輸出量穩(wěn)定性檢測發(fā)現(xiàn)欠劑量超過10%,調(diào)查發(fā)現(xiàn)機器安裝時輸出量聯(lián)鎖安全閾值設(shè)置的允許誤差大于±10%,致使3名患者治療劑量欠12%。

與治療準備相關(guān)的事件

  (1)活動楔問題。一家醫(yī)院于2004年引入新的放療技術(shù),決定由固定楔(硬楔)換成活動楔(軟楔)治療前列腺癌癥患者。技術(shù)改造時因計算軟件處理不了軟楔的計算,刪除了二極管獨立驗證劑量,而治療時卻錯誤地選擇了硬楔選項,導(dǎo)致MU計算錯誤,至少23位放療患者接受了20%~35%的超劑量照射,4位因此而死亡。

 (2)IMRT的計算機問題。一位頭頸部癌癥患者第一療程放療四次之后,為了減少特定器官的風(fēng)險,物理師重新制定計劃,在存入數(shù)據(jù)庫時計算機發(fā)生了故障,結(jié)果多葉光柵控制點的信息沒有包含在文件夾中,由此造成在開放野的情況下實施照射治療,使得該患者接受了超劑量照射。

ICRP對對一系列事故的原因作了認真的分析和總結(jié):沒有足夠的教育與培訓(xùn),缺乏對放射治療設(shè)備和治療計劃系統(tǒng)物理方面的理解和認識;忽略質(zhì)量控制檢測,缺乏適當?shù)尿炇蘸驮囘\行程序或改變程序未經(jīng)確認;重大維修后,恢復(fù)治療前沒有通知相關(guān)人員進行劑量學(xué)驗證;未對異常的組織反應(yīng)進行及時的通告等。

  縱觀我國蓬勃發(fā)展的放療事業(yè),近年來罕見放療事件或事故的報告或報道,是真的沒有事故,還是有事故而沒有報告。若有事件或事故不報告或不報道,首先違反了相關(guān)的法規(guī)。衛(wèi)生部令第46號《放射診療管理規(guī)定》明文規(guī)定:醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生放射事件,應(yīng)當及時進行調(diào)查處理,如實記錄,并按照有關(guān)規(guī)定及時報告衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門。第二,不利于受害患者的醫(yī)學(xué)隨訪和相關(guān)權(quán)利的保障。第三,不利于他人借鑒教訓(xùn),避免同類事故的發(fā)生。

綜上所述,醫(yī)療照射在服務(wù)廣大受檢者和患者的同時所帶來的一系列問題不容忽視。日常工作中,需嚴格執(zhí)行國家頒布實施的相關(guān)法規(guī)和標準,加強執(zhí)法監(jiān)督,加強教育培訓(xùn),增強輻射防護意識,認真落實醫(yī)療照射的正當性判斷,使用合適設(shè)備、合理控制劑量,重視防范事故性醫(yī)療照射。

來源:醫(yī)用輻射防護與質(zhì)量控制

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