近年來(lái)，心臟及大血管介入治療因其微創(chuàng)、快速、安全有效等優(yōu)勢(shì)得到了快速發(fā)展，成為介入治療中相對(duì)成熟和具有代表性的技術(shù)之一。該領(lǐng)域內(nèi)的心血管介入器械、腦血管介入器械、外周血管介入器械成為資本追逐的熱點(diǎn)。

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺是介入診療的常用途徑之一，穿刺點(diǎn)的同手術(shù)期血管并發(fā)癥始終是每個(gè)介入醫(yī)師不得不時(shí)常面對(duì)的問(wèn)題。針對(duì)股動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺點(diǎn)止血方法有：手工壓迫止血法、機(jī)械壓迫止血法、血管閉合器止血法等。傳統(tǒng)的手工壓迫法臨床應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，但長(zhǎng)時(shí)問(wèn)壓迫止血及臥床不僅增加了醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)量，同時(shí)也增加了患者的痛苦。自20世紀(jì)90年代中期以來(lái)，隨著血管閉合器及各種機(jī)械壓迫裝置的廣泛使用，一定程度上縮短了患者術(shù)后臥床的時(shí)間，提高了患者的舒適度，但同時(shí)也無(wú)法避免地帶來(lái)了一些并發(fā)癥。因此，介入穿刺手術(shù)患者和醫(yī)師對(duì)新型止血方式的渴求從未停歇。下面，就讓我們一起來(lái)了解一下目前臨床常用的股動(dòng)脈介入穿刺止血方法。

1、人工壓迫止血法

人工壓迫止血是最傳統(tǒng)也是目前最常用的股動(dòng)脈止血方法。其優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)濟(jì)、相對(duì)可靠，當(dāng)其它方法止血失敗時(shí)最終仍需通過(guò)該方法解決和補(bǔ)救。當(dāng)然，它的缺點(diǎn)也比較突出，不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且加劇了患者的痛苦。特別是術(shù)中常需大量抗凝藥物的介入手術(shù)，術(shù)后3～4h測(cè)ACT，ACT<150S時(shí)才能拔管，拔管后壓迫止血時(shí)間多在25min左右。人工壓迫止血后另需加壓包扎6～12h、臥床18～24h，如遇遇到患者肥胖或穿刺部位過(guò)高或過(guò)低等情況，會(huì)造成壓迫困難、局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、迷走反射及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥情況發(fā)生。當(dāng)然，這還與鞘管大小、抗凝強(qiáng)度、穿刺技巧及置管時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。

2、止血敷料輔助人工壓迫止血法

止血敷料有天然生物材料、合成高分子材料、人工纖維蛋白敷料、礦物質(zhì)敷料、液體類敷料、金屬類敷料等許多種類。拔除鞘管后，可將止血敷料從體表按壓于局部穿刺處，當(dāng)血液從穿刺點(diǎn)滲出到止血貼時(shí)，因貼膜的毛細(xì)現(xiàn)象而使血流停滯，從而迅速完成局部止血過(guò)程。其優(yōu)點(diǎn)主要是操作簡(jiǎn)單，止血迅速，目前這類敷料主要用于抗凝患者。盡管其缺點(diǎn)是仍需輔以4~10min的手工壓迫，但這已經(jīng)算是非常大的進(jìn)步了，這也必將是今后臨床介入穿刺止血的主要方向。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的股動(dòng)脈穿刺介入術(shù)后止血敷料主要有：藻酸鈣敷料和殼聚糖敷料兩種。

1）藻酸鈣中的鈣離子可參與凝血因子活化程序，加速創(chuàng)口凝血、愈合。藻酸鈣具有吸附細(xì)菌，阻擋細(xì)菌通過(guò)的屏障作用，同時(shí)通過(guò)鈣離子釋放到傷口，產(chǎn)生表面凝膠，誘導(dǎo)血小板活化，激活傷口巨噬細(xì)胞增強(qiáng)創(chuàng)面抗御致病微生物，起到止血、加速愈合和防止疤痕形成的作用。海綿敷料孔洞大小為100～300μm，有助于液體吸收，不易外滲，不粘著傷口。

2）殼聚糖所帶的正電荷可促使帶負(fù)電荷的紅細(xì)胞和血小板凝聚，不依賴正常凝血因子作用即可達(dá)到迅速凝固血液、封閉創(chuàng)口的作用。

海王星動(dòng)脈封堵止血貼

3、機(jī)械壓迫裝置

目前，應(yīng)用于股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)止血的機(jī)械壓迫裝置有多種。

氣壓裝置是將可充氣的透明袋定位于股動(dòng)脈穿刺部位，再用置于患者臀下的皮帶將塑料弓板固定，當(dāng)血管鞘退出股動(dòng)脈時(shí)高壓充氣透明袋可暫時(shí)阻斷血流，然后逐漸減壓，以能摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)而又無(wú)穿刺部位出血為度。

C形夾壓迫器則是一種機(jī)械鉗，由一種連接在平板上的C形臂壓在動(dòng)脈穿刺部位的皮膚上，施加足夠的壓力以防止出血，同時(shí)保持足背動(dòng)脈的微弱搏動(dòng)，C形臂的壓力可任意調(diào)節(jié)。

YM-GU動(dòng)脈壓迫止血器主要由固定膠帶、橢圓形壓板、基座、螺旋手柄和度盤(pán)組成。其操作方法為：首先將血管鞘適度外撤，確認(rèn)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)及鞘管進(jìn)人股動(dòng)脈的方向，覆蓋1～2塊無(wú)菌紗布，將壓迫止血器橢圓形壓板壓緊血管穿刺點(diǎn)，用十字膠帶固定，按順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)螺旋手柄6至8周（螺旋手柄每旋轉(zhuǎn)1周，壓板的上下距離變化為4mm）后拔除血管鞘。通過(guò)透明基座觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，酌情加壓，以能觸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。6～8h后，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄至完全松解，撤除十字固定膠帶，患者即可簡(jiǎn)單下床活動(dòng)。

4、血管閉合裝置

臨床應(yīng)用的血管閉合裝置按止血原理不同大致可分為以下4類：穿刺道栓塞類、血管縫合類、血管縫釘類以及穿刺道臨時(shí)封堵類。

▌穿刺道栓塞類裝置

穿刺道栓塞類血管閉合裝置主要有Angio-seal與Exoseal。

1）Angio-seal

Angio-seal

Anglo-seal裝置利用附在裝置上的錨封閉血管穿刺點(diǎn)，同時(shí)用膠原海綿在穿刺點(diǎn)外形成疊層機(jī)械作用，進(jìn)而促進(jìn)凝血形成。

Angio-seal Device components

2）Exoseal

Exoseal使用方法

Exoseal的止血原理和Angio—seal類似，但其利用聚乙酸醇（PGA）封堵。利用聚乙酸醇（PGA）在穿刺點(diǎn)促進(jìn)凝血反應(yīng)，血小板黏附聚乙酸醇（PGA）栓子形成血栓復(fù)合物填補(bǔ)穿刺點(diǎn)。

Exoseal Device components

▌血管縫合類裝置

MC VS ProGlide

目前使用的血管縫合器以Perclose ProGlide（Abbott）為主要代表，使用較為廣泛。Perclose ProGlide血管縫合類裝置的原理類似于外科的血管縫合，所不同的是外科動(dòng)脈縫合的針距是1mm左右，而血管縫合器的針距在8.9mm，利用附在裝置上的縫合針及縫合線直接縫合血管。裝置在應(yīng)用前，先經(jīng)血管鞘進(jìn)行常規(guī)股動(dòng)脈血管造影，以確定是否適合應(yīng)用。該裝置的優(yōu)點(diǎn)是止血成功率較高，并發(fā)癥較輕，即使有也以滲血為主，安全可靠，大量的抗凝藥物亦不影響止血效果。缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，要求術(shù)者有較高的介入技術(shù)基礎(chǔ)，操作較復(fù)雜，初學(xué)者不容易在短時(shí)間內(nèi)掌握。穿刺點(diǎn)血管局部條件、觀察噴血的好壞、縫線牽拉的力度和經(jīng)驗(yàn)是操作成功的關(guān)鍵。應(yīng)用該類器械可縫合較大的動(dòng)脈穿刺口，同時(shí)應(yīng)用2~4把縫合器可縫合寬達(dá)18~24F的動(dòng)脈穿刺口，避免了傳統(tǒng)的外科切開(kāi)。

Perclose Device components

▌血管夾閉類裝置

Starclose使用演示

血管縫釘類裝置主要有Starclose（Abbott）。Starclose閉合器的原理是從穿刺血管外部植入鎳鈦閉合夾來(lái)封閉股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。

▌穿刺道臨時(shí)封堵類裝置

Boomerang

目前，臨床使用的穿刺道臨時(shí)封堵類血管閉合裝置有Boomerang（Cardiva），其原理是利用止血傘暫時(shí)性封堵穿刺口，通過(guò)血管平滑肌的自然彈性回縮，將穿刺口封堵至1個(gè)18G穿刺針直徑大小的小孔。

Boomerang使用演示

小結(jié)

血管閉合器正在不斷地發(fā)展和完善，與傳統(tǒng)人工壓迫止血相比，盡管在諸多方面有著較大的優(yōu)越性，但目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)證明血管閉合器優(yōu)于手工壓迫止血。一個(gè)理想的血管閉合器，應(yīng)該同時(shí)具備操作簡(jiǎn)單、成功率高、效果確切、并發(fā)癥少、適用范圍廣、制動(dòng)時(shí)間短、可耐受反復(fù)穿刺等優(yōu)點(diǎn)，但目前尚無(wú)一種血管閉合器能偶滿足上述所有要求。相信隨著材料技術(shù)的不斷發(fā)展，未來(lái)會(huì)有更多更好的血管閉合器出現(xiàn)，而研制完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的血管閉合器，將成為我國(guó)介入治療器械研究領(lǐng)域的一大重要任務(wù)。

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