中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會于2016年1-2月開展了全國核醫(yī)學(xué)普查工作，截至2015年12月31日，全國從事核醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)工作的科(室) 有891 個，開展放射免疫分析的機(jī)構(gòu)有337個，全國共有從事核醫(yī)學(xué)工作人員9467人，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(Positron emission tomography，PET) 設(shè)備246臺，單光子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Single-photon emissioncomputed tomography，SPECT)設(shè)備、SPECT 與電子計(jì)算機(jī)斷層掃描( Computed tomography，CT) 融合的SPECT /CT設(shè)備、γ相機(jī)等單光子顯像設(shè)備774臺^［1］。2015年，全國PET/CT年檢查總數(shù)46.94萬例，核素總治療數(shù)為60.56 萬例次，其中，甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療16.85萬例次、锝-99m(^99mTc)亞甲基二膦酸鹽治療16. 59萬例次、敷貼器治療14.48萬例次、甲狀腺癌治療6. 12萬例次、骨轉(zhuǎn)移治療0.89 萬例次^［1］。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，診斷成像設(shè)備的發(fā)展，放射性核素的應(yīng)用越來越廣泛，但也潛在地增加了核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員的受照劑量，使其可能面臨職業(yè)暴露風(fēng)險^［2-3］。由于需要從事放射性藥物的操作，核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員受到的職業(yè)照射主要來源于診斷或治療中所使用非密封放射性物質(zhì)的外照射和內(nèi)照射，以及所使用的密封源的外照射。本文將結(jié)合核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員職業(yè)照射情況提出相應(yīng)的放射防護(hù)意見。

1、核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員職業(yè)照射

職業(yè)照射是指除了國家有關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)所排除的照射以及根據(jù)國家有關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)予以豁免的實(shí)踐或源所產(chǎn)生的照射以外，工作人員在其工作過程中所受的所有照射^［4］。核醫(yī)學(xué)是研究核素和核射線在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用及其理論的學(xué)科，其特點(diǎn)是將放射性藥物引入機(jī)體，利用開放性放射性核素診斷和治療疾病，核醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程中接觸的放射線主要來源于各種放射性藥物^［5］。就核醫(yī)學(xué)診斷或治療而言，核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員受到的職業(yè)照射有3種情況。

（1）非密封放射性物質(zhì)外照射

核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員在給患者用藥前的藥物制備和藥物準(zhǔn)備過程中，可能會受到核素產(chǎn)生的β射線和(或)γ射線外照射。目前核醫(yī)學(xué)科內(nèi)最常用的、使用量最大的放射性核素有碘-131(¹³¹I)、^99mTc 和氟-18(¹⁸F)。¹³¹I 在衰變過程中發(fā)射能量為363 keV的γ射線，同時還伴隨β射線的釋放；^99mTc在衰變過程中主要發(fā)射能量為141 keV的γ射線；PET檢查中所使用的核素¹⁸F通過湮沒輻射的方式衰變，發(fā)射能量為511 keV的γ射線^［6］。研究表明，從患者開始接受治療并攝入核素后，其即刻成為周邊人群的輻射源項(xiàng)^［7］；患者或受檢者經(jīng)靜脈注射^99mTc、¹⁸F的放射性藥物后，核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員距其1m處，可分別受到劑量率約為10、90μSv/( h·GBq) 的照射，在與需要做PET檢查的人員近距離接觸時，可受到的輻射劑量為5.00μSv，與做全身骨掃描人員接觸時，可受到的輻射劑量約為0.20μSv，在藥物注射時受到的輻射劑量約為1.00μSv^［8］。

（2）非密封放射性物質(zhì)內(nèi)照射

核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員在日常的診斷和治療過程中，需要對放射性核素藥物進(jìn)行不同的處理和操作，而這些已被放射性標(biāo)記的藥物均是非密封源，極易擴(kuò)散。在操作過程中，放射性物質(zhì)的蒸發(fā)、揮發(fā)、溢出或?yàn)⒙涞染墒构ぷ鲌鏊?、工作設(shè)備、手套、防護(hù)服和呼吸防護(hù)用具等受到不同程度的表面放射性物質(zhì)污染。在核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員工作過程中，放射性核素可經(jīng)呼吸道、消化道、完整的皮膚及傷口進(jìn)入人體，存在發(fā)生內(nèi)照射風(fēng)險；其中，放射性氣溶膠的吸入，在核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員體內(nèi)發(fā)射β射線或γ射線從而引起內(nèi)照射，是該類人員內(nèi)照射的重要組成部分^［9］。

（3）密封源外照射

核醫(yī)學(xué)使用的密封源主要是皮膚敷貼器和粒籽源。目前，使用最多的是鍶-90 /釔-90(⁹⁰Sr-⁹⁰Y)皮膚敷貼器，其通過釋放β射線治療淺表增生性疾病。有研究表明，醫(yī)護(hù)人員在使用皮膚敷貼器時，不僅受到β射線照射，還受到一定程度的軔致輻射^［10］。粒籽源是指將放射性核素液體吸附在銀棒或銀絲上，放入鈦管密封形成的源，其以手術(shù)或經(jīng)皮穿刺植入患者體內(nèi)，利用其釋放低能γ射線，從而達(dá)到精準(zhǔn)治療腫瘤的目的。當(dāng)從業(yè)人員與源活度為14.6MBq的放射性碘-125 (¹²⁵I) 粒籽源的距離分別為0.07mm、1cm、1m 時，劑量率分別為100 Sv/h、5.0mSv/h、0.50μSv/h^［11］。核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員操作⁹⁰Sr-⁹⁰Y 皮膚敷貼器的平均距離在50cm 左右時，接受的年有效劑量為2.0mSv^［12］。

2 、防護(hù)建議

（1）個人劑量監(jiān)測

個人劑量監(jiān)測在核醫(yī)學(xué)中是必不可少的，需要制定完備的個人監(jiān)測計(jì)劃。制定個人監(jiān)測計(jì)劃時，應(yīng)同時制定質(zhì)量保證計(jì)劃。個人劑量監(jiān)測可分為外照射劑量的監(jiān)測和內(nèi)照射劑量的監(jiān)測，對于外照射劑量監(jiān)測最常見的是采用熱釋光劑量計(jì)進(jìn)行采樣監(jiān)測，在采樣過程中，每個從業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定正確佩戴，定期監(jiān)測，認(rèn)真對待結(jié)果^［3］。對于在輻射控制區(qū)內(nèi)工作，并可能有放射性核素?cái)z入的從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行常規(guī)個人內(nèi)照射監(jiān)測^［13］。內(nèi)照射監(jiān)測的方法有全身或器官中放射性核素的直接測量、排泄物或其他生物樣品分析的間接測量和空氣采樣測量^{［13-15］。}直接測量適用于發(fā)射特征X射線、γ射線、正電子好高能β粒子的放射性核素^［13］，如甲狀腺計(jì)數(shù)器可用于監(jiān)測從業(yè)人員甲狀腺內(nèi)¹²⁵ I、¹³¹I等核素。間接測量適用于不發(fā)射貫穿輻射的核素或直接測量法的靈敏度和不確定度不能滿足要求時^［14-15］，通過對尿液、糞便等分析進(jìn)行監(jiān)測?？諝獠蓸臃椒ㄟm用于對于易彌散化合物固定取樣器能合理代表吸入的放射性物質(zhì)^［14］，通過空氣采樣分析，可以說明核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員內(nèi)污染的來源與途徑。同時，我國應(yīng)開展內(nèi)照射監(jiān)測與放射性核素?cái)z入量及內(nèi)照射劑量估算的相關(guān)研究工作^［16］，以明確從業(yè)人員受到的輻射劑量，制定相應(yīng)的放射防護(hù)工作計(jì)劃。

2.2非密封放射性物質(zhì)及密封源外照射的防護(hù)

①時間防護(hù)。時間防護(hù)是簡單易行的減少放射暴露的方法。其出發(fā)點(diǎn)是應(yīng)盡量縮短從業(yè)人員的操作時間以減少外照射劑量。如提前采取冷實(shí)驗(yàn)，熟悉整個操作流程，注射時采用留置針提前做好注射通路等減少照射的措施。②距離防護(hù)。在一般情況下，人員受到的外照射劑量率近似地與其離開放射源的距離的平方成反比^［17］。在核醫(yī)學(xué)科，當(dāng)受檢者注射放射性藥物后，其本身就是移動的放射源，核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員應(yīng)適當(dāng)?shù)嘏c該患者保持一定的距離。如果核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員與給藥后受檢者的距離增加2倍，例如從1m增加到2m，那么所接受的照射劑量將減少4倍^［18］。張慶召等^［19］研究發(fā)現(xiàn)，患者行SPECT檢查注射^99mTc 藥物后，核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員受到的外照射劑量當(dāng)量率隨其與患者間隔距離的增加而下降。可見放射防護(hù)中距離因素的重要性，因此，應(yīng)實(shí)行規(guī)范化放射防護(hù)管理，核醫(yī)學(xué)科患者通道和核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員通道應(yīng)嚴(yán)格分開。但是實(shí)際工作過程中，核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員與輻射源的接觸時間不可能無限制地縮短，與受檢者的距離也不可能無限制地拉遠(yuǎn)，所以還必須配合屏蔽防護(hù)。③屏蔽防護(hù)。YOUNG^［20］研究顯示，核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員穿戴鉛圍裙后，可將^99mTc的輻射劑量由0.76mSv 降低到0.27mSv，使輻射劑量減少64.5%。采用注射器屏蔽件可將核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員每次注射所受到的平均輻射劑量減少44.0%^［21］，可將腕部劑量減少約50.0%^［22］，可將手部劑量減少約30.0%^［23］。由此可見，在核醫(yī)學(xué)科采用屏蔽防護(hù)非常必要。對于屏蔽防護(hù)用具，須定期更換，并根據(jù)不同的射線類型選擇合適的防護(hù)工具。α射線一般不需要屏蔽，因?yàn)樗拇┩改芰Ψ浅Ｈ?；β射線一般采用樹脂玻璃和塑料等來防護(hù)；γ射線需要采用高原子序數(shù)材料鉛來防護(hù)。在實(shí)際工作中，如經(jīng)常使用的¹³¹I，它的衰變會同時釋放β和γ射線，因此在防護(hù)用品的選擇上需選用貼有塑料貼面的鉛材料。但工作人員不能過當(dāng)使用防護(hù)用品，現(xiàn)階段常見的防護(hù)用品均較為沉重，會導(dǎo)致工作人員行動笨拙，增加工作人員的受照時間。

（2）非密封放射性物質(zhì)內(nèi)照射的防護(hù)

放射性物質(zhì)進(jìn)入人體的方式多種多樣，但是內(nèi)照射防護(hù)的原則只有2條，即積極采取各種有效措施，切斷放射性物質(zhì)進(jìn)入人體的各種途徑；減少放射性物質(zhì)進(jìn)入人體的機(jī)會。內(nèi)照射防護(hù)的一般措施是“圍封包容”“保潔去污”“個人衛(wèi)生防護(hù)”和“妥善處理放射性廢物”^［24］。例如，針對同一核素進(jìn)行同一種操作，在開放式工作臺上操作與在通風(fēng)櫥中操作相比，核素?cái)z入的風(fēng)險會增加1個數(shù)量級^［25］。在核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員操作¹³¹I時，由于其揮發(fā)性大，在分裝藥物的時候務(wù)必在通風(fēng)櫥內(nèi)進(jìn)行，防止其在空氣中揮發(fā)形成氣溶膠被吸入人體；如果在分裝過程中不小心造成污染，要及時對污染表面去污。核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員在工作場所為防止放射性核素進(jìn)入體內(nèi)，要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不可在放射性工作場所或者污染區(qū)飲食飲水，同時應(yīng)正確穿戴防護(hù)衣，戴好口罩手套。

（3）其他可減少從業(yè)人員輻射劑量的措施

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)科室的實(shí)際情況，配備相應(yīng)的監(jiān)測或報(bào)警設(shè)備，如外照射監(jiān)測設(shè)備、表面污染監(jiān)測和個人劑量報(bào)警儀等，在具備設(shè)備的同時應(yīng)制定詳細(xì)的監(jiān)測計(jì)劃，對監(jiān)測的部位、指標(biāo)、頻次、評價目標(biāo)等作出詳細(xì)規(guī)定，并按照計(jì)劃記錄，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時處理；醫(yī)院要完善核醫(yī)學(xué)科輻射防護(hù)制度，加大監(jiān)督控制力度，對放射源的購買、儲存及使用進(jìn)行全程監(jiān)督控制，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時處理。醫(yī)院及科室要加強(qiáng)從業(yè)人員的職業(yè)培訓(xùn)，提高風(fēng)險防范意識及個人防護(hù)意識，訓(xùn)練從業(yè)人員的操作技能，盡可能又快又好地完成相關(guān)工作。

3 、展望

隨著核醫(yī)學(xué)診斷成像設(shè)備的發(fā)展，SPECT成像技術(shù)和多模態(tài)成像技術(shù)(PET/CT) 的應(yīng)用，核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員的職業(yè)暴露問題應(yīng)該得到更多關(guān)注。目前，在核醫(yī)學(xué)診斷與治療中，從業(yè)人員在工作過程中所受到的外照射劑量得到了很好的監(jiān)測。有研究表明，中國核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員平均受到的年有效劑量為1.40 mSv^［3］。GB 18871—2002《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定：對于職業(yè)受照人員，連續(xù)5年的年平均劑量的限值為20.0mSv，任何1年中的有效劑量限值為50.00mSv^［4］。劉蘭等^［26］調(diào)查結(jié)果顯示，核醫(yī)學(xué)顯像工作人員人均年有效劑量為1.81mSv。表明該類人員受到的外照射劑量未超過國家現(xiàn)行放射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)中對放射性工作人員個人規(guī)定的有效劑量限值。關(guān)于職業(yè)內(nèi)照射，國際原子能機(jī)構(gòu)在2014年“基本安全標(biāo)準(zhǔn)”中提出：應(yīng)對可能存在放射性物質(zhì)體內(nèi)污染的控制區(qū)從業(yè)人員進(jìn)行常規(guī)內(nèi)照射監(jiān)測^［27］。國際放射防護(hù)委員會第78 號出版物建議，根據(jù)工作負(fù)荷、探測器的靈敏程度及監(jiān)測方法的可行性，應(yīng)以7、14或30d為周期對甲狀腺中¹³¹I活度進(jìn)行監(jiān)測^［28］。我國也制定了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，提出應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的內(nèi)照射個人監(jiān)測^{［13，29-30］}。由于種種原因，內(nèi)照射監(jiān)測尚未在中國大部分地區(qū)開展^［31］，但是相信在不久的將來，內(nèi)照射的監(jiān)測會像外照射監(jiān)測一樣，普及性地應(yīng)用于從業(yè)人員職業(yè)照射的評價和防護(hù)中。同時，核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員在工作過程中不必恐慌，亦不必談核色變，但更不可疏忽大意，在工作中要采取合理的防護(hù)措施，養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣；醫(yī)院及科室應(yīng)通過嚴(yán)格管理，進(jìn)一步提高核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員防護(hù)意識，完善防護(hù)制度，努力降低職業(yè)照射的危害。